ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN TN.E DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN
AKIBAT SUSPENSI TYPOID DI RUANG PERAWATAN XI
RUMAH SAKIT XXX - CIMAHI
A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Biodata
Nama : Tn.E
Umur : 28 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : TNI-AD
Suku Bangsa : Sunda/Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Cibeber
Tanggal masuk : 29-9-2002
Tanggal dikaji : 30-10-2002
No. Reg. : 8230/D/X/02
DX. Medis : Susp. Typoid
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Klien mengatakan bahwa suhu badan klien panas, + 390C dan klien harus diopname.
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
Sejak 3 hari yang lalu klien mengatakan , suhu badan panas, disertai mual, nyeri ulu hati, sakit kepala dan BAB tidak lancar. Panas dirasakan tambah tinggi, bila klien beraktivitas terlalu berat atau kecapaian.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien sebelumnya tidak pernah dirawat di rumah sakit.
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak terdapat anggota keluarganya yang menderita penyakit seperti klien alami ataupun penyakit menular maupun keturunan.
5) Struktur Keluarga
Klien mengatakan anak ke 2 dari 3 bersaudara.
Keterangan :
Perempuan
Laki-laki
Klien
Tinggal serumah
2. Data Biologis
a. Pola Aktivitas
| NO | DATA | DI RUMAH | DI RUMAH SAKIT |
| 1 2 3 4 5 | POLA NUTRISI a. Makan - Nafsu makan - Jenis makanan - Makanan tambahan - Makanan pantangan - Masalah b. Minuman - Jenis minuman - Frekuensi - Minuman tambahan ELIMINASI a. BAB - Frekuensi - Warna - Konsistensi - Masalah b. BAK - Frekuensi - Warna - Masalah ISTIRAHAT a. Malam - Pola tidur - Jumlah rata-rata - Kebiasaan - Masalah b. Siang - Pola tidur - Jumlah rata-rata - Kebiasaan - Masalah POLA KEBERSIHAN - Mandi - Gosok gigi - Keramas - Ganti pakaian POLA AKTIVITAS | Baik MB Kue, snack dll. Tidak ada Tidak ada Air putih + 1500 – 1800 cc Air the 1-2 x/hari Kuning tengguli Lembek Tidak ada 3-4 x/hari Kuning jernih Tidak ada Nenyak 6-8 jam/hari Tidak ada Tidak ada Nenyak 1-2 jam/hari Tidak ada Tidak ada 2 x/hari 2 x/hari 2 x/minggu 2 x/hari Kegiatan klien tidak terganggu dan klien dapat melakukan semua kegiatannya sebagai mana mestinya (klien seorang TNI) | Kurang ML Kue biscuit, roti Pedas, asam, gorengan Nafsu makan kurang Air putih + 1600 – 2000 cc Ait teh susu 1 x/hari Kuning tengguli Lembek Tidak ada 3-5 x/hari Kuning jernih Tidak ada Nenyak 5-6 jam/hari Tidak ada Tidak ada Tidak nyenyak 1/2-1 jam/hari Tidak ada Tidak ada 1 x/hari 2 x/hari Belum pernah 1 x/hari Dalam melakukan aktivitas tertentu dan klien dibantu oleh keluarga atau perawat |
b. Pemeriksaan Fisik
1) Tanda-tanda vital
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 60 x/menit
Suhu : 39OC
Respirasi : 20 x/menit
TB : 169 cm
BB : 61 kg
2) Keadaan umum
Kesadaran : Compos mentis
3) Kepala
a) Keadaan rambut dan kulit kepala
Keadaan rambut bersih, tidak ada ketombe, tidak terdapat lesi dan benjolan, tidak terdapat kerontokan dan rambut berwarna hitam.
b) Mata
Konjungtiva : Simetris kanan dan kiri
Sclera : Tidak anemi
Pupil : Reflek pupil baik
Fungsi penglihatan : Baik, klien dapat melihat dan dapat membaca buku dalam jarak 40-50 cm dan tidak memakai kaca mata
c) Hidung
Bentuk lubang : Simetris
Pernafasan cuping : Baik
Mukosa hidung : Lembab
Fungsi penciuman : Baik, dapat membedakan bau alcohol dan minyak wangi
d) Telinga
Bentuk : Simetris dan sejajar dengan
mata
Keadaan : Bersih tidak ada serumen
Massa : Tidak ada
Fungsi : Baik, normal
e) Mulut
Bentuk bibir : Simetris atas bawah
Mukosa : Lembab
Warna : Merah kecoklatan
Lesi : Tidak ada
Warna lidah : Merah muda
Lesi : Tidak ada
Fungsi pengecapan : Baik
f) Leher
Peningkatan vena
Jugularis : tidak terdapat benjolan
Pembesaran getah
Bening : Normal, tidak teraba
Pembesaran kelenjar
Tyroid : Tidak ada massa
g) Thorax
a. Inspeksi
Bentuk : Simetris
Diameter AP : T – 1
Warna kulit : Sawo matang
b. Palpasi
Tuchle premitis : kanan & kiri tidak Ada perbedaan
Ekskusi diafragma : -
Tumor : Tidak ada
c. Perkusi
Jenis suara : Resonan
d. Anskultasi
Paru : Vesikuler
Jantung : Reguler
h) Abdomen
a. Inspeksi
Warna kulit : Sawo matang
Keadaan : Permukaan datar, lembut
b. Anskultasi
Bususng usus : Normal, 9 x/ menit
c. Palpasi
Ginjal : tidak ada masa atau benjolan
Limfe : Tidak ada massa
Hati : teraba dan tidak ada massa
d. Perkusi
Jenis suara : Redup
e. Masalah : Tidak ada
i) Exstremitas
a. Atas
Turgor : Baik
Pergerakan : Normal
Masalah : Tidak ada
b. Bawah
Turgor : Baik
Oedema : Tidak ada
Pergerakan : Normal
Masalah : Tidak ada
c. Data Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium
| NO | TANGGAL | JENIS PEMERIKSAAN | HASIL | NORMAL | SATUAN | INTER PRESTASI |
| 1 2 3 4 5 6 7 8 9 | 30-10-2002 | HB Leukosit Trombosit Ht SGOT SGPT Ureum Kreatinin CDS | 14,6 9.600 256.000 42,1 17 36 13 1,2 61 | 13-66 4000-10000 200000-500000 40-48 | Mg/dl U/l /ml vol % | Normal Normal Normal Normal |
3. Data Terapi
Ml (makana lunak )
Paracetamol : 3 x 500 mg
Vit. BC : 3 x II tab
Cipro prolaxin : 3 x 500 mg
4. Data Psikologis
a. Status Emosi
Klien tampak tenang dan sabar dalam menghadapi penyakitnya.
b. Konsep Diri
Secara konseptual baik, tidak ada gangguan.
1) Body Image
Klien tidak terlalu khawatir dengan penyakit yang dideritanya, karena klien beranggapan masih baik-baik saja.
2) Harga Diri
Dengan dikunjungi tiap hari oleh keluarga dan teman sekerjanya, klien merasa diakui keberadaanya.
3) Ideal Diri
Dengan dirawat klien mengharapkan akan kesembuhan penyakitnya.
4) Citra Tubuh
Dengan kondisinya yang lemah klien merasa terganggu.
5) Identitas
Klien bekerja dengan baik di lingkungannya.
6) Peran
Di keluarga klien sebagai kepala rumah tangga dan sebagai ayah yang baik.
7) Data Sosiologi
a) Komunikasi
Dalam berkomunikasi, klien tidak mengalami gangguan berbicara dan masih normal.
b) Budaya yang dianut adalah sunda
c) Hubungan sesama manusia baik
8) Data Spiritual
Klien menganut agama Islam dan selalu berdo’a untuk kesembuhan penyakitnya.
B. ANALISA DATA
Nama : Tn. E
Umur : 28 tahun
DX : Susp. Typoid
No. Reg. : 8230/D/X/02
| NO. | TANDA DAN GEJALA | KEMUNGKINAN PENYEBAB | MASALAH | |||
| 1 2 3 | DS : Klien mengeluh panas badan DO : Suhu 390C DS : Klien mengatakan tidak nafsu makan dan terasa mual DO : Porsi makanan tidaka habis DS : Klien mengeluh susah tidur DO : Klien terlihat lemas, mata merah |  Adanya bakteri salmonella typosaTidak ada kuatnya makanan yang masuk
Adanya peningkatan suhu badan klien | Peningkatan suhu tubuh Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan Gangguan pola tidur |
Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah
a. Peningkatan suhu tubuh badan sehubungan dengan adanya bakteri salmonella typosa yang ditandai dengan panas badan dan suhu 390C.
b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan tidak adekuatnya makanan yang masuk yang ditandai dengan klien mengeluh tidak nafsu makan dan makan hanya habis + 4 sendok.
c. Gangguan pola tidur sehubungan dengan peningkatan suhu tubuh yang ditandai dengan klien mengeluh susah tidur dan mata klien terlihat merah.
C. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Tn. E
Umur : 28 tahun
Dx : Susp. Typoid
No. Reg. : 8230/D/X/02
| NO. | TANGGAL | DIAGNOSA KEPERAWATAN | PERENCANAAN | TTD PERAWAT | ||
| TUJUAN | INTERVENSI | RASIOMALISASI | ||||
| 1 2 3 | 29-10-2002 30-10-2002 31-10-2002 | Peningkatan suku tubuh b/d adanya bakteri salmonella typosa yang ditandai dengan klien mengeluh panas badan dengan suhu 390C Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d tidak adekuatnya makanan yang masuk kurang, ditandai klien, mengeluh tidak nafsu dan porsi makan hanya habis 3 sendok Gangguan pola tidur b/d adanya peningkatan suhu tubuh yang ditandai kien terlihat lemas, mata merah dan pucat | Pengingkatan suhu tubuh teratasi dalam 3 hari perawatan dengan kriteria : a. Jk. pendek -Suhu tubuh kembali normal -Klien tidak panas lagi b. Jk. Panjang -Klien dapat beraktivitas kembali Dalam perawatan 3 hari diharapkan nutrisi klien dapat terpenuhi dengan criteria : a. Jk. pendek -Nafsu makan meningkat -Porsi makan habis -Mual-mual (-) Dalam 2 hari perawatan pola tidur dapat teratasi dengan criteria : a.Jangka pendek -Klien dapat tidur dengan nyenyak -mata klien tidak terlihat merah b.jangka panjang | -Observasi TTV -Kompres dingin di daerah axilla -Anjurkan banyak minum -Anjurkan jangan memakai selimut yang tebal -Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian obat anti pretik -Anjurkan klien makan sedikit demi sedikit tapi sering -Sajikan makan dan minum dalam keadaan hangat -Sajikan makanan yang menarik -Bantu dalam pemenuhan kebersihan mulut -Kolaborasikan dengan dokter dalam pemberian therapy atau oral -Ciptakan lingkungan yang nyaman -Batasi pengunjung -Atur posisi tidur senyaman mungkin -Ganti pakaian dengan yang tipis dan menyerap keringat | -Dengan mengobservasi TTV diharapkan bias mengetahui suhu tubuh klien -Dengan mengompres daerah axilla diharapkan suhu tubuh klien turun -Dengan menganjurkan banyak minum, panas suhu tubuh klien dapat menurun -Dengan makan sedikit demi sedikit tapi sering diharapkan dapat memenuhi nutrisi klien -Dengan menyajikan makanan dalam keadaan hangat diharapkan nafsu makan klien bertambah -Dengan menciptakan linmgkungan yang nyaman diharapkan klien dapat tidur -Dengan membatasi kunjungan diharapkan menjaga ketenangan klien -Dengan pakaian yang tipis klien tidak merasa panas | |
D. TAHAP IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
| NO. | TANGGAL | IMPLEMENTASI | EVALUASI |
| 1 2 3 | 29-10-2002 30-10-2002 31-10-2002 | Mengkaji tanda-tanda vital observasi masalah kebutuhan nutrisi Mengkaji dalam pemenuhan istirahat dan tidur | Jam 09.30 WIB Tensi : 120/80 mmHg N : 80 x/menit S : 390C R : 20 x/menit Jam 13.00 WIB -Menyajikan makanan dalam keadaan hangat -Membantu dalam pemenuhan kebersihan mulut -Menyajikan makanan yang menarik -Masalah teratasi Jam 13.30 WIB -Klien dapat tidur dengan nyenyak karena suhu tubuh sudah turun 360C -Masalah teratasi |
E. CATATAN PERKEMBANGAN
| TANGGAL | NO. DIAGNOSA | CATATAN PERKEMBANGAN | PARAF |
| 29-10-2002 30-10-2002 31-10-2002 | I II III | S : Klien mengatakan suhu tubuhnya masih panas O : Suhu 390C A : Masalah teratasi sebagian I : Mengompres dingin pada daerah axilla E : Peningkatan suhu tubuh R : Intervensi dilanjutkan S : Klien mengatakan nafsu makan masih kurang O : Makan hanya habis 6 sendok A : Masalah teratasi sebagian P : Memberi makan sedikit demi sedikit tapi sering C : Menyajikan makanan dalam keadaan hangat E : Nutrisi kurang dari kebutuhan R : Intervensi dilanjutkan S : Klien mengatakan dapat beristirahat dan tidur O : Tidur sebanyak 6-7- jam A : Gangguan pola tidur teratasi P : Pola tidur teratasi dan menciptakan lingkungan yang nyaman I : Merapikan tempat tidur E : Masalah teratasi R : Intervensi dihentikan | |
LEMBAR KONSUL
| NO | TANGGAL | CATATAN | PARAF |
| | | | |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar