ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny. N
DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN AKIBAT
COLESISTITIS DI RUANG PERAWATAN IX
TGL. 8 – 10 DESEMBER 2003
DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN AKIBAT
COLESISTITIS DI RUANG PERAWATAN IX
TGL. 8 – 10 DESEMBER 2003
PENGKAJIAN
A. Biodata
Nama : Ny. N
Jenis klamin : Perempuan
Umur : 39 tahun
Alamat : Padasuka RT.03/24 No. 165 Cimahi
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMU
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia
Status : Kawin
Diagnosa Medis : Colesistitis
No. Registrasi : 0312230368/D/XII/03
Tanggal Masuk : 8 Desember 2003
Tanggal dikaji : 8 Desember 2003
Penanggung Jawab
Nama : Tn. Tanto
Alamat : Padasuka RT.03/24 No. 165 Cimahi
Hubungan dengan Klien : Suami klien
B. Riwayat Kesehatan Klien
1. Keluahan utama saat didata
Klien mengeluh nyeri pada perut bagian kanan atas dan panas badan tinggi.
2. Riwayat kesehatan sekarang
pada saat didata klien mengeluh nyeri pada perut bagian kanan atas seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan menjalar pada pinggang belakang bagian atas dan pundak atau skapula dengan skala nyeri 3 nyeri dirasakan terus menerus dan akan berkurang bila klien istirahat.
2. Riwayat kesehatan masa lalu
Menurut klien sebelumnya ia tidak pernah merasakan sakit sehingga klien harus dirawat seperti sekarang.
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dari keterangan klien dan keluarga, diantara keluarga klien tidak ada yang memiliki penyakit seperti klien.
D. Data Biologis
NO | AKTIVITAS | DI RUMAH (SEBELUM SAKIT) | DI RS. (SAAT SAKIT) |
1 2 3 4 5 | Nutrisi a. Makan frekwensi Jenis Makanan Keluhan b. Minum Frekuwensi Jenis Keluhan Eliminasi a. BAK Jumlah Frekuensi b. BAB Warna Konsistensi frekuensi Pola istirahat - Malam - Siang - Gangguan Personal Hygiene Mandi Gosok gigi Keramas Pola Aktivitas | 3 kali/hari Nasi, sayur, lauk pauk tidak ada keluhan 1500 cc /hari Air putih, air susu, air teh Tidak ada 1000 cc/hari 3-4 kali/hari Kuning tengguli Lembek berbentuk 1 kali/hari Pukul 21.00–05.30 WIB (8,5 jam) Tidak pernah Tidak ada 2 kali/hari 2 kali/hari 2 kali/minggu klien dapat beraktivitas dengan baik sesuai dengan peran dan fungsinya | 3 kali/hari Makanan lunak Tidak nafsu makan 1500 cc /hari Air putih, air susu Tidak ada 1000 cc/hari 3-4 kali/hari Kuning tengguli Lembek berbentuk 1 kali/hari Pukul 22.00-04 WIB (6 jam) Tidak pernah Sering terjaga 1 kali/hari 1 kali/hari Belum pernah Klien tidak dapat melaksanakan aktivitas dengan semestinya dan sebagian sktivitasnya dibantu oleh perawat dan keluarga |
B. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Keadaan klien : Lemah
b. Tingkat Kesadaran: Compos Metis
c. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah = 130/80 mmHg BB : 55 kg
Respirasi = 18x/menit TB : 160 cm
Suhu = 38 0C
Nadi = 100x/menit
2. Sistem Penginderaan
Fungsi sisten penginderaan tidak mengalami gangguan baik indera penglihatan (mta) indera penciuman (hidung), indera perasa (lidah) dan indera pendengaran (telinga). Semuanya berfungsi dengan baik.
3. Sistem Pernapasan
Klien tidak mengeluh sesak, bentuk hidung simetris, septum hidung berada ditengah, tidak ada polip dan benda asing, tidak ada nyeri tekan, sekret dan peradangan mukosa tidak ada, hasil ausjultasi pada paru-paru vesikuler.
4. Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah : 130/80 mmHg dan denyut nadi 100x/menit, vena jugularis tidak meninggi, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan hasil perkusi terdengar pekak atau duliness.
5. Sistem persarafan
Kesadaran : Compos metis dengan nilai GCS : 15
Orientasi : Penampilan klien tampak lemah, wajah lesu, terhadap orang klien tidak mengalami gangguan ditandai dengan klien dapat menyebutkan nama anak-anaknya. Klien dapat membedakan siang dan malam.
Memori : Klien dapat menceritakan kembali mengapa ia dibantu ke RS.
Sensoris : Sensasi super fisial pada rasa nyeri dan suhu tidak ada gangguan.
6. Sistem Integumen
Kulit : Warna kulit putih, lengket, tidak terdapat pigmentasi
Kuku : Warna kuku bening, clubbing finger tidak ada, kondisi kuku baik, kuku panjang dan kotor.
Rambut : Warna hitam dengan adanya ketombe, tidak mudah rontok dan nyeri tekan tidak ada.
7. Sistem Genetalia dan Urinaria
Bentuk tidak ada kelainan, penyebaran dan banyaknya rambut pubis merata, tidak nyeri, luka atau lesi tidak ada. Baik tidak ada keluhan dan disuria tidak dirasakan.
8. Sistem Muskulo Skeletal
Ekstremitas atas dan bawah tidak ada pembengkakan, bentuk dan panjang simetris, tonos otot baik, tidak ada oedema.
Klien mengatakan mudah lelah dan cape bila melakukan aktivitas.
9. Sistem Pencernaan
Mulut : Bibir lembab, tidak lesi, pergerakan lidah baik, jumlah gigi 32 buah dan tidak terdapat karies, pergerakan uvula baik saat mengatakan “ah” reflek menelan baik.
Abdomen : Bentuk abdomen simetris, tidak ada lesi, bising usus 5 – 6 kali/menit, klien mengeluh adanya nyeri tekan pada perut bagian kanan atas. Klien mengeluh tidak nafsu makan dan perasaan perut penuh dan mual.
C. Data Psikologis
1. Status emosi
Klien tampak menerima keadaannya sekarang ini dan menganggap bahwa penyakitnya sekarang ini merupakan cobaan dari Allah SWT.
2. Konsep diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan kembali ke rumahnya.
3. Gaya komunikasi
Klien dapat berkomunikasi dengan baik terhadap keluarga, anak dan perawat.
4. Pola Koping
Klien mengatakan sedikit cemas dengan keadaannya saat ini dan ingin segera mendapat penjelasan tentang penyakit yang sedang dideritanya.
D. Data Sosial
1. Pendidikan : Klien adalah lulusan SMU
2. Hubungan sosial : Hubungan klien dengan klien lain baik, dengan saudara ataupun tetangga baik terlihat dari banyaknya dan bergantiannya yang menjunjungi klien hubungan dengan tim kesehatan juga baik.
3. Gaya hidup : Klien merupakan orang yang sederhna
E. Data Spiritual
Klien seorang yang penganut agama Islam, klien mengatakan tidak pernah meninggalkan sholatnya walaupun dalam keadaan sakit. Dengan kondisinya ini klien mengatakan lebih banyak berdoa agar diberikan kesembuhan seperti semula.
F. Data Penunjang
HASIL LABORATORIUM
TGL | PEMERIKSAAN | HASIL | NILAI NORMAL | SATUAN |
9-12- 2003 | Hemaglobin Eritrosit Leukosit SGPT SGOT Algumin Ureum | 11,4 4800 34 80 105 3,5 32 | P : 12,5-18 P : 4,6-6,2 P : 4-10 0-42 0-37 3,8-5,1 10-50 | Gr% jt/mm3 rb/mm3 u/l u/l mg/dl mg/dl |
G. Therapi
Ø Istirahat total
Ø Pemberian nutrisi parenteral
Ø Petidin
Ø Metronidazol
Ø Sekalosporin
Ø ampicilin
ANALISIS DATA
NO | DATA PENYIMPANG | KEMUNGKINAN PENYEBAB | MASALAH |
1 2 3 4 5 6 | DS : Pasien mengeluh badannya terasa panas dan kepalanya pusing. DO : Ø Suhu tubuh > 380C Ø Bibir pecah-pecah Ø Keringat banyak keluar. Ø Nadi > 100x/menit Ø Muka tampak merah DS : Pasien mengeluh nyeri ulu hati. DO : Ø Perut tegang Ø Pasien tampak meringis jika sakit dirasakan. DS : Pasien mengatakan nafsu makan berkurang, mual, dan perut terasa penuh. DO : Pasien menghabiskan makan sebanyak ¼ porsi (+ 5 sendok) dan BB Turun 2 kg. DS : Pasien merasakan cemas terhadap penyakitnya. DO : Ø Sering bertanya tentang penyakitnya dan proses pengoatannya kepada perawat. Ø Pasien tampak gelisah Ø Wajah pasien tampak murung. DS : Pasien mengeluh setiap malam tidak bisa tidur dan sering terbangun. DO : Ø Pasien tampak lemas Ø Tampak lingkaran hitam pada mata. DS : Pasien mengeluh mudah lelah dan capai bila melakukan aktivitas. DO : Ø Ekstremitas nampak lemas dan reflek tonus otot (-) Ø Aktivitasnya dibantu keluarga. | Invasi kuman ke dalam tubuh ê Melakukan proses peradangan ê Bakteri melepas endokrin merangsang tubuh untuk melepas zat pathogen dan oleh leukosit. ê Impuls disampaikan ke hypothalamus bagian thermoregulator melalui ductus trofacicus ê Suhu tubuh meningkat Kantong empedu terinfeksi oleh virus ê Terjadi proses peradangan, pembengkakan dan dipenuhi oleh sel-sel radang lymfosit. ê merangsang serabut saraf reseptor nyeri untuk mengeluarkan enzim bradikinin dan serotinin. ê Nyeri dipersepsikan Peradangan pada kantong empedu ê Menimbulkan penurunan gerak peristaltik usus ê Nafsu makan menurun Kurang pengetahuan pasien tentang penyakitnya dan proses perubahannya. ê Merupakan stressor bagi pasien ê Pasien menjadi cemas Peradangan pada kantung empedu ê Menimbulkan nyeri pada abdomen ê Pasien sering terjaga ê Gangguan istirahat tidur Adanya nyeri pada perut bagian kanan atas ê Menimbulkan persepsi pasien untuk takut banyak bergerak ê Atropi otot ê Lemah dan capai ê ADL menurun | Gangguan keseimbangan suhu tubuh hyperthermi Gangguan rasa nyamn nyeri Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari Gangguan rasa aman cemas. Gangguan istirahat tidur. Gangguan pemenuhan ADL |
Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Data yang Telah Ditemukan
1. Gangguan keseimbangan suhu tubuh : Hyperthermi sehubungan dengan adanya proses infeksi oleh virus.
2. Gangguan rasa nyaman nyeri abdomen kuadran kanan atas sehubungan dengan adanya proses peradangan.
3. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi sehubungan dengan adanya penurunan nafsu makan.
4. Gangguan rasa aman cemas sehubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
5. Gangguan istirahat tidur sehubungan dengan adanya nyeri pada perut bagian kanan atas.
6. Gangguan pemenuhan ADL sehubungan dengan adanya atropi otot.
RENCANA KEPERAWATAN
NO | DIAGNOSA KEPERAWATAN | PERENCANAAN | ||
TUJUAN | INTERVENSI | RASIONALISASI | ||
1 2 3. 4 5 6 | Gangguan keseimbangan suhu tubuh hyperthermi sehubungan dengan proses infeksi oleh virus yang ditandai dengan : DO : Suhu tubuh > 380C, bibir pecah-pecah, keringat banyak keluar, nadi >100x/menit, muka tampak merah. DO : Pasien mengeluh badannya teraba panas dan kepalanya pusing. Gangguan rasa aman nyeri abdomen kuadran kanan atas sehubungan dengan proses peradangan yang ditandai dengan : DO : Ø Perut tegang Ø Pasien tampak meringis jika sakit dirasakan. DS : Pasien mengeluh nyeri ulu hati. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi sehubungan dengan adanya rasa mual dan penurunan nafsu makan yang ditandai dengan : DS : Pasien mengatakan nafsu makan berkurang, mual dan perut terasa penuh. DO : Pasien menghabiskan makan sebanyak ¼ porsi (+ 5-6 sendok). Gangguan rasa aman cemas sehubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya yang ditandai dengan : DO : Ø Sering bertanya tentang penyakitnya dan proses pengobatannya kepada perawat. Ø Pasien tampak gelisah. Ø Wajah pasien murung. Gangguan istirahat tidur sehubungan dengan adanya nyeri pada perut bagian kanan atas yang ditandai dengan : DO : Pasien tampak lemas, tampak lingkaran hitam pada mata. DS : Pasien mengeluh setiap malam setiap malam tidak bisa tidur dan sering terbangun. Gangguan pemenuhan ADL sehubungan dengan adanya atropi otot yang ditandai dengan : DO : Ø Ekstremitas nampak lemas dan reflek tonus otot (-). Ø Aktivitasnya dibantu oleh keluarga. DS : Pasien mengeluh mudah lelah dan capai bila melakukan aktivitas. | Keseimbangan suhu tubuh terpenuhi dengan kriteria : 1. Jangka pendek Segera setelah implementasi diharapkan suhu tubuh turun + 10 C, keringat yang keluar berkurang, bibir lembab. 2. Jangka panjang Setelah 24 jam diharapkan suhu tubuh kembali normal 360 C dan nadi kembali normal 80 kali/menit. Rasa nyaman terpenuhi dengan kriteria : 1. Jangka pendek Segera setelah implementasi nyeri berkurang, tanda-tanda vital dalam batas normal, pasien tidak tampak kesakitan. 2. Jangka panjang Setelah lebih dari 24 jam diharapkan nyeri yang dirasakan hilang. Kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteria : 1. Jangka Pendek : Ø Dalam waktu + 24 jam pasien mampu meningkatkan porsi makannya. Ø Tidak terjadi gangguan nutrisi. 2. Jangka Panjang Ø Setelah lebih dari 24 jam makanan yang disediakan habis dimakan dab BB kembali normal. Rasa aman terpenuhi dengan kriteria : 1. Jangka pendek Dalam waktu 15 menit setelah dilakukan penjelasan rasa cemas pasien berkurang dan pasien tahu tentang kondisi penyakitnya. 2. Jangka Panjang Dalam waktu 2 hari dilakukan tindakan klien tidak cemas. Kebutuhan istirahat tidur terpenuhi dengan kriteria : 1. Jangka pendek Dalam waktu + 24 jam pasien mampu meningkatkan kualitas dan kuantitas tidur. 2. Jangka Panjang Dalam waktu lebih dari 24 jam pasien mampu istirahat dan tidur secara normal (baik kualitas maupun kuantitas). ADL terpenuhi dengan kriteria : 1. Jangka pendek Dalam waktu + 48 jam pasien tidak mengeluh lelah dan capai. 2. Jangka Panjang Dalam waktu lebih 48 jam pasien dapat melakukan aktivitasnya tanpa bantuan keluarga. | Ø Observasi tanda-tanda vital Ø Berikan kompres dingin atau alkohol pada lipatan paha, leher, ketiak. Ø Anjurkan untuk banyak minum. Ø Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat. Ø Observasi tanda-tanda vital. Ø Ajarkan teknik relaksasi napas dalam, distraksi. Ø Atur posisi tidur senyaman mungkin. Ø Kolaborasi pemberian therapi analgetik. Ø Kaji kemampuan mengunyah, menelan makanan. Ø Auskultasi bising usus dan catat bila terjadi penurunan bising usus. Ø Timbang berat badan. Ø Berikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering. Ø Beri kesempatan untuk mengekspresikan perasaanya. Ø Beri penjelasan pada pasien tentang penyakitnya dan perawatan. Ø Ajarkan pasien untuk meningkatkan koping mekanisme, dengan cara berdoa. Ø Kaji waktu dan lamanya tidur Ø Jelaskan pentingnya istirahat dan tidur bagi kesehatan. Ø Anjurkan pasien untuk tidur pada saat tenang. Ø Ciptakan lingkungan yang tenang dan motivasi pada pasin lain untuk menciptakan suasana tenang pada jam istirajat tidur. Ø Beri penjelasan untuk mau menggerakan tubuhnya. Ø Beri latihan aktivitas ringan Ø Anjurkan untuk melakukan aktivitasnya secara mandiri. a. | Ø dapat mendeteksi secara dini tanda-tanda tilik.. Ø dapat mempercepat penurunan suhu tubuh. Ø Untuk menjaga keseimbangan cairan di dalam tubuh. Ø Untuk mengembalikan suhu tubuh menjadi normal. Ø Mengetahui keadaan umum pasien. Ø Mengalihkan perhatian tentang persepsi nyeri yang dirasakan. Ø Untuk mengurangsi persepsi nyeri yang dirasakan. Ø Dapat mengatasi rasa nyeri yang dirasakan. Ø Dapat menentukan pilihan cara pemberian jenis makanan. Ø Untuk menentukan pemberian makanan dan mencegah komplikasi. Ø Dapat mendeteksi perkembangan berat badan. Ø Memudahkan proses pencernaan dan toleransi pasien terhadap nutrisi. Ø Untuk mengetahui sejauhmana pasien memerlukan penjelasan tentang penyakitnya. Ø Dapat mengurangi rasa kecemasan pasien tentang penyakitnya. Ø Untuk menghilangkan kecemasan yang dialami pasien. Ø Untuk menghilangkan rasa takut pasien untuk bergerak. Ø Untuk mengembalikan fungsi otot Ø Untuk membiasakan pasien aktivitasnya sehari-hari secara mandiri. |
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NO DX | HARI/TG | MASALAH | TINDAKAN | EVALUASI |
1 2 3 4 | Selasa 9-12-‘03 Pagi Sore Malam Selasa 9-12-‘03 Pagi Rabu-12-‘03 Pagi Jumat 12-12-03 | Gangguan rasa nyaman nyeri abdomen kuadran kanan sampai dengan peradangan. Gangguan keseimbangan suhu tubuh, hipertermi s/d proses infeksi oleh virus. Gangguan rasa aman cemas s/d kurangnya pengetahuan tentang penyekitnya. Gangguan pemenuhan ADL sehubungan dengan penurunan fungsi muskuloskeletal | Ø Mengobservasi TTV Ø Mengajarkan tehnik relaksasi napas dalam, distlaksasi. Ø Mengatur posisi tidur senyaman mungkin. Ø Memberikan analgetik. Ø Mengobservasi TTV Ø Memberikan kompres dingin atau alkohol pada lipatan paha, leher, ketiak. Ø Mengobservasi tanda-tanda dehidrasi sedini mungkin. Ø Menganjurkan pasien banyak minum. Ø Kolaborasi pemberian terapi anti diretik dan antibiotik. Ø Mengkaji tingkat kecemasan pasien. Ø Memberi kesempatan untuk mengekspresikan perasaan. Ø Memberi penjelasan pada pasien tentang penyakitnya. Ø Mengajarkan pasien untuk beradaptasi terhadap keadaanya. Ø Memberikan latihan atau mobilitas terbatas. Ø Melanjutkan aktifitas secara mandiri. | S : Pasien mengatakan nyeri ulu hati berkurang. O : Pasien tidak tampak meringis. A : Masalah teratasi sebagian. P : Intervensi dilanjutkan, Dilegasikan kepada dinas sore. S : Pasien mengatakan panas suhu tubuh menurun. O : Suhu tubuh 380C menjadi 370C. A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan S : Pasien mengatakan kecemasan berkurang. O : Wajah pasien tampak ceria. A : Masalah teratasi P : Intervensi berhasil S : Pasien mengatakan merasa kuat. O : Pasien dapat melakukan aktifitas ringan secara mandiri. A : Masalah teratasi sebagian. P : Intervensi dilanjutkan. |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar