Askep Colitis Ulseratif

  ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.W DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN AKIBAT COLITIS ULSERATIF

DI RUANG PERAWATAN IX RS.XXX

CIMAHI

A.    Tinjauan Kasus

1.      Pengkajian

a.       Pengumpulan Data

1)      Biodata

Nama                           :  Tn.W

Umur                           :  27 tahun

Jenis Kelamin              :  Laki-laki

Pendidikan                  :  SLTA

Pekerjaan                     :  Wiraswasta

Agama                         :  Islam

Suku bangsa                :  Sunda

Status Perkawinan      :  Kawin

Alamat                        :  Kp. Cikalong Ngamplah Desa Bojong Koneng

No. Reg.                      :  0407140001

Diagnosa Medis          :  Colitis Ulseratif

Tanggal Masuk            :  14 September 2004

Tanggal dikaji             :  15 September 2004

2)      Penanggung Jawab

Nama                           :  Ny.R

Pekerjaan                     :  Ibu Rumah Tangga

Umur                           :  22 tahun

Alamat                        :  Kp. Cikalong Ngamplah Desa Bojong Koneng

Hubungan Keluarga    :  Istri

B.     Riwayat kesehatan

1.      Riwayat kesehatan klien

a.       Keluhan utama

Klien tidak tahu apa yang menyebabkan penyakitnya tersebut dan sering keram dan mengeluarkan feces cair apabila melakukan aktivitas akan bertambah sakit dan berkurang bila istirahat. Nyeri dirasakan apabila klien berjalan dan duduk dan terasa angat sakit sekali, gejala dirasakan pada daerah abdomen dan pusing hebat terasa pada abdomen bagian bawah dan sedikit meredah bila didefikasi, nyeri dirasakan sampai mengganggu aktifitas sehari-hari, keluhan dirasakan setiap hari dan secara bertahap

b.      Alasan masuk rumah sakit

Klien sejak sebulan yang lalu klien sering nyeri pada daerah abdomen nyerinya itu terasa lebih hebat pada abdomen bagian bawah. Klien sering buang air besar dan diare berlangsung terus-menerus.

2.      Riwayat kesehatan masa lalu

Klien mengatakan tidak ada anggota klien yang memiliki penyakit yang sama dengan klien, diantara keluarga klien tidak ada yang mempunyai penyakit diabetes melitus, penyakit lain seperti darah tinggi ataupun atsma tidak ada, dan alergi terhadap makanan laut tidak ada.

C.    Struktur Keluarga

Keterangan :

                  : Laki-laki

                  : Peerempuan

                  : Klien

                  : Laki-laki Wafat

                  : Wanita Wafat

                  : Hubungan Pernikahan

                  : Hubungan Darah

                  : Tinggal Dalam Satu Rumah

Penjelasan :

1. Klien adalah anak ke dua dari tiga bersaudara
2. Klien sudah menikah dan memiliki tiga orang anak tetapi anak ke dua meninggal dunia.

D.    Data Biologis

NO	POLA KEBIASAAN	DI RUMAH	DI RUMAH SAKIT
1	2	3	4
1 2 3 4 5	Pola nutrisi a.   Makanan v  Frekuensi v  Jenis v  Jumlah/porsi v  Makanan Pantangan b.   Minuman v  Jenis v  Jumlah v  Keluhan Eliminasi a.   BAB v  Frekuensi v  Warna v  Konsistensi v  Keluhan b.   BAK v  Frekuensi v  Warna v  Keluhan Istirahat dan Tidur a.   Siang Jumlah/lama tidur Keluhan b.   Siang Jumlah/lama tidur Keluhan Pola kebersihan Mandi Gosok gigi Keramas Potong kuku Ganti baju Aktivitas	3x/sehari Makanan biasa ½ porsi Tidak ada Air putih 4-6 gelas Tidak ada 10-15 sehari Kuning khas Encer 3-4 kali sehari Kuning jernih 4-5 jam 1 x diseka 2 x sehari 1 x sehari 1 x seminggu 1 x sehari Klien melakukan aktivitas dengan bantuan adri keluarga	3x/hari Makanan lunak ¼ -1/2 porsi Makanan pedas, asam dan makanan tekstur keras  Air putih 7 gelas Tidak ada 10-15 sehari Kuning khas, encer Encer 3-4 kali sehari Kuning jernih 3-4 jam Sering terjaga 2-3 jam Belum Belum Belum Belum Sudah Klien melakukan aktifitas dengan bantuan perawat

E.     Pemeriksaan Fisik

1.   Keadaan Umum :

Kesadaran : Compos Menthis

Tanda-tanda vital :

Tekanan Darah         : 120/80 mmHg

 Deyut Nadi             : 98x/mnt

 Pernapasan              : 20x/mnt

 Suhu                        : 37⁰C

 2.  Antrovomentri

TB       : 167 cm

BB       : 59 kg

3. Kepala

Simetris, tidak ada lesi/nodul

a.       Rambut

Penyebabnya merata, warnanya hitam, lengket, berminyak, kulit kepala kotor, berketombe, tidak rontok.

b.      Mata

Alis simetris, penyebaran merata, mata simetris, mata terlihat cekung ada lingkaran hitam dari kelopak mata bawah. Bulu mata merata penyebarannya, konjungtiva tidak anemis, tidak ada vaskularisasi, sklera tidak ekterik, reflek terhadap cahaya miosis, tidak strabismus, dapat mengikuti gerakan bola mata ke 8 lapang pandang, dapat membaca pada jarak + 30cm, tidak ada nyeri tekan.

c.       Telinga

Kedua telinga simetris, ukuran ke dua telinga sama besar, tidak ada kemerahan, tidak ada nyeri tekan pada bagian tragus, tidak ada peradangan, tidak ada serumen, gendang telinga berwarna abu-abu, tidak ada nyeri tekan di bagian mastoid, dengan lesi pendengaran menggunakan garpu tala, test rine hantaran udara lebih panjang dari hantaran tulang dan test weber laterasi bunyi kanan dan kiri seimbang.

d.      Hidung

Hidung simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, warna hidung sama dengan bagian muka lainnya, tidak ada peradangan pada mukosa hidung, tidak ada sekresi mucus/lendir, septum merah muda,tidak ada nyeri tekan pada sinus dan maxilaris, test penciuman klien bisa membedakan bau minyak kayu putih dan kopi.

e.       Mulut

Bibir simetris, warnanya pucat, gusi berwarna merah muda, gigi kotor, jumlah gigi lengkap yaitu 32 buah, tidak ada caries gigi, ovula terletak di tengah tonsil kemerahan, test pengecapan klien tidak bisa merasakan rasa manis karena selalu terasa pahit dan mual.

4. Leher

Trakea simetris di tengah leher, tidak ada kemerahan, warna leher sama dengan bagian tubuh lainnya, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan limfe, tidak ada nyeri tekan, reflek menelan baik, pergerakan leher tidak kaku, bisa fleksi, ekstensi dan rotasi, tidak ada pembesaran vena jugolaris.

5. Thorax/pada anterior

Terdapat bintik merah tetapi penyebarannya tidak merata, kulit lengket, vokal premitus terdengar lebih besar di jalan nafas utama dan lebih kecil getarannya dibagian ferifer, tidak ada retraksi dinding dada, ekspansi dada seimbang, perbandingan diameter anterior posterior dengan transversal 1 : 2, tidak ada retraksi dinding dada, ekspansi dada seimbang, tidak ada udine, tidak ada nyeri tekan, suara perkusi paru-paru resonan pada jantung pekak, pada lambung timpani, hepar prkak suara nafas di trakea terdengar ekspirasi lebih panjang dari inspirasi, di bronkus ekspirasi sama panjang dengan inspirasi dan di paru panjang inspirasi lebih lama dari pada ekspirasi, bunyi jantung reguler.

Dada/thorax poterior

Terdapat bintik-bintik merah tapi penyebarannya tidak merata, kulit lengket, vokal vremitus lebih besar di jalan nafas utama dan melemah di jalan napas ferifer, tidak ada nyeri tekan, suara perkusi paru resonan, tidak ada nyeri pada perkusi ginjal.

6. Abdomen

Bentuk abdomen sedikit-sedikit cekung, tidak ada nodul, tidak ada lesi, suara bising usus terengar 26 kali per menit, desiran norta terdengar 3 jari dari umbilikus, perkusi hepar dullnes, daerah lambung timpani, ginjal dulnees, tidak ada asites terdapat nyeri tekan di daerah abdomen kiri atas, hepar tidak ada pembesaran, limfa tidak teraba, turgor kurang baik.

7. Alat genetalia dan anus

Klien tidak bersedia diperiksa tapi klien mengatakan perih saat BAB

8. Ekstremitas

a.       Ekstremitas atas

Terdapat bintik-bintik merah tetapi tidak merata, kulit kusam dan kering, tidak ada cyanosis, tidak ikterik, kuku tangan panjang dan kotor, tidak ada nyeri tekan, tidak ada nodul/lesi, kulit lengket dan kasar, tangan dapat digerakan fleksi, ekstensi rotasi tanpa bantuan perawat kekuatan otot skala 4, reflek biseps fleksi, reflek trisep ekstensi, reflek, tidak ada kaku sendi.

b.      Ekstremitas bawah

Warna kulit sama dengan bagian tubuh lain, kering, bersisik, terdapat bekas luka, keloid, turgor baik, kuku kaki kotor dan panjang, terdapat fisura, telapak kaki kasar, pergerakan kaki fleksi, ekstensi tidak dibantu oleh perawat reflek patela ekstensi, reflek aksiles fleksi dan reflek babinsky positif, tidak ada kaku sendi.

F.   Data Psikososial

-          Pendidikan

Klien berpendidikan SLTA dan sekarang sebagai karyawan swasta

-          Hubungan sosial

Klien berhubungan baik dengan keluarga, teman dan orang-orang yang ada di sekitarnya.

-          Gaya hidup

Dilihat dari cara berpakaian dan berbicara klien hidup sederhana

-          Pola interkasi

Klien mampu menjalin hubungan baik dengan lingkungan sekitarnya, klien mengatakan banyak teman di lingkungan rumah dan tempat kerjanya.

G.  Data Psikologis

8  Status emosi

Klien tampak gelisah tentang keadaannya dan selalu menanyakan tentang penyakitnya.

8  Gaya komunikasi

Dalam menjawab pertanyaan klien menggunakan bahasa verbal dan klien mampu menerima masukan-masukan dari orang lain.

8  Komsep diri

-          Body emage

Klien mengatakan bahwa ia merasa takut jika penyakitnya tidak bisa disembuhkan, klien berharap cepat sembuh dan tidak mengerti mengenai penyakitnya.

-          Ideal diri

Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan inginmelakukan aktivitas seperti biasa.

-          Harga diri

Klien kurang percaya diri dengan keadaannya seperti sekarang ini

-          Peran

Klien mengatakan bahwa ia seorang suami dan kepala rumah tangga

-          Identitas diri

Klien adalah anak ke-2 dari 3 bersaudara

8  Pola koping

Dalam mengatasi masalah klien selalu membicarakan pada istrinya, dalam menghadapi masalah yang berat klien pun meminta dukungan orang tuanya.

     

H.    Data Spiritual

Klien beragama Islam dan klien percaya dan yakin bahwa penyakit yang dideritanya merupakan cobaan dari Allah SWT dan selalu berdo’a agar penyakit yang dideritanya segera sembuh.

I.       Data Penunjang

NO	HARI TGL.	PEMERIKSAAN	HASIL	NOIRMAL	INTERPRESTASI
1 2 3		Hematologi Haemoglobin Eritrosit Leukosit Hematokrit Trombosit Retikulosit LED 1 jam / 2jam Wk perdarahan Wk pembekuan MCV MCH MCHC Malaria Le sel Gol. Darah Hitung jenis Eosinofil Neutrofil batang Netrofil segemen Lymposit Monosit Urinalisa Warna Lukosit Eritrosit Epitel Sedimen Kimia darah Glukosa puasa Glukosa 2 jam pp Glukosa sewaktu SGOT SGPT Protein total Albumin Bilirubin Bilirubin direst Alk fosfatase Ureum Kratinin Asam urat Kolesterol Trigliserida	13,3 gr% 5,8	W : 12-16 P : 12,5-18,0 P : 4,6-6,2 W : 4,2-5,4 40-10 P : 38-51% W : 36-48% 150-450rb 5-15% P : 0-10 m/jam W : 0-15 mm/jam 1-3 menit Vena 5-15 menit Kapiler 1-6 menit 82-91 u/l 27-31 pa 32-36 g/dl Negatif Negatif 1-4 2-5 36-66 32-40 4-8 75-115 140 140 37 42 6,6-8,7 3,8-5,1 1,1 6,25 64-606 10-50 0,5-1,1 3,4-7 220 200

ANALISA DATA

Nama      : Tn.W

Umur      : 27 Tahun

No. Reg  : 0407140001

NO	DATA	ETIOLOGI	MASALAH
1 2 3 4	DS : -    Klien mengeluh nyeri di bagian abdomen -    Kien mual -    Klien mengeluh tidak nafsu makan DO : -    Klien makan hanya ¼ porsi -    Klien terlihat lemah -    Wajah klien tampak meringis DS : -    Klien mengeluh BAB nya encer dan berdarah -    Klien mengeluh mulas DO : -    Klien BAB 10 kali -    Bising usus 26 kali permmenit -    Klien mengeluh nyeri jika ditekan abdomennya DS : -    Klien mengeluh lemah -    Klien tidak kuat lagi berdiri DO : -    Wajah klien tampak pucat -    Klien tampak keletihan -    Klien diantar perawat ke kamar mandi -    Aktivitas klien dibantu keluarga dan perawat DS : -    Klien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya DO : -    Klien makan tidak mengikuti diet yang dianjurkan -    Klien menolak makanan yang khusus disediakan untuknya	Adanya gangguan fungsi mukosa karena bakteri/mikroorganisme â Masuk ke usus â Gangguan keseimbangan floral usus â Mual â Tidak nafsu makan Reaksi peradangan pada mukosa usus â Kerusakan mukosa usus halus â Merangsang reseptor nyeri â Pengeluaran neurotransmitter bradikinin, serotonin dan histamin disampaikan ke SSP â Persepsi nyeri Intake nutrisi kurang â Metabolisme glukosa terganggu â Pembentukan ATP dan ADP terganggu â Energi berkurang dan terjadi kelemahan otot â Aktivitas terganggu Koping penerimaan penyakit yang kurang baik â Tidak tahu riwayat penyakit â menolak diet dan perawatan	Potensial perubahan pemenuhan kebutuhan tubuh sehubungan dengan adanya mual Nyeri abdomen sehubungan dengan peningkatan peristaltik usus meningkat Intoleransi aktivitas sehubungan dengan keletihan. Kurang pengetahuan mengenai proses dan penatalaksanaan penyakitnya.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama         : Tn.W

Umur         : 27 Tahun

No. Reg     : 0407140001

NO	DIAGNOSA	TANGGAL DITEMUKAN	TANGGAL DIATASI	PARAF
1 2 3 4	Potensial perubahan pemenuhan kebutuhan tubuh ditandai : DS : -    Klien mengeluh nyeri di bagian abdomen -    Kien mengeluh mual -    Klien tidak nafsu makan DO : -    Klien makan hanya ¼ porsi -    Klien tampak lemah -    Wajah klien pucat Nyeri abdomen sehubungan dengan adanya peningkatan peristaltik usus ditandai : DS : -    Klien mengeluh mulas dan nyeri -    Klien mengeluh BAB encer dan berdarah DO : -    Klien sudah BAB -    Bising usus 26 kali -    nyeri tekan  dibagian abdomennya. Intoleransi aktivitas sehubungan dengan keletihan ditandai : DS : -    Klien mengeluh kecapaian -    Klien tidak kuat lagi untuk berjalan DO : -    Klien tampak letih -    klien dibantu keluarga dan perawat dalam beraktivitas Kurang pengetahuan mengenal proses dan penatalaksanaan penyakitnya	15 – 09 – 04 16 – 09 – 04 17- 09 – 04 17 – 09 – 04	16 – 09 – 04 16 – 09 – 04 17 – 09 – 04 17 – 09 – 04

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas

1. Potensial perubahan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan adanya mual.
2. Nyeri abdomen sehubungan dengan adanya peningkatan peristaltik usus.
3. Intoleransi aktivitas sehubungan dengan keletihan.
4. Kurang pengetahuan mengenal prses dan penatalaksanaan penyakitnya.

INTERVENSI

NO	DIAGNOSA	TUJUAN	INTERVENSI	RASIONALISASI
1 2 3 4	Potensial perubahan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan adanya mual ditandai : DS : -    Klien mengeluh nyeri di bagian abdomen -    Kien mengeluh mual -    Klien mengatakan tidak nafsu makan DO : -    Klien makan hanya ¼ porsi -    Klien tampak lemah -    Wajah klien pucat Nyeri abdomen sehubungan dengan adanya peningkatan peristaltik usus ditandai : DS : -    Klien mengeluh mulas dan nyeri -    Klien mengeluh BAB encer dan berdarah DO : -    Klien sudah BAB 1 kali -    Bising usus 26 kali -    nyeri tekan  dibagian abdomen bawah. Intoleransi aktivitas sehubungan dengan keletihan ditandai DS : -    Klien mengeluh kecapaian -    Klien tidak kuat lagi untuk berjalan DO : -    Klien tampak keletihan -    klien dibantu keluarga dan perawat untuk beraktivitas Kurang pengetahuan mengenal proses dan penatalaksanaan penyakitnya ditandai : DS : -    klien tidak mengetahui tentang penyakitnya DO : -    Klien menolak makanan yang khusus disediakan untuknya -    Klien makan tidak mengikuti diet yang dianjurkan	Tujuan jangka pendek 1.    Klien tidak mual 2.    Nafsu makan klien membaik Tujuan jangka panjang 1.    Klien tidak merasa nyeri di bagian abdomen-nya 2.    Berat badan klien bertambah Tujuan jangka pendek 1.    Klien tidak mulas 2.    BAB klien berkurang frekuensinya 3.    Bising usus kembali normal Tujuan jangka panjang -        konsistensi feses tidak encer dan rasa nyeri berkurang Tjuan jangka pendek 1.    Klien merasa rasa letih berkurang 2.    Klien bisa berdiri dan berjalan sendiri 3.    Rasa letih berkurang Tujuan jangka panjang -        Dalam waktu 1 minggu keadaan klien kembali pulih Tujuan jangka pendek 1.    klien tahu tentang penyakitnya 2.    klien tahu akibat dan pencegahan mengenai penyakitnya Tujuan jangka panjang -        Klien mematuhi diet yang dianjurkan dan secara bertahap dapat mengurangi rasa sakit yang dirasakannya.	1.      Tingkat intake makanan melalui -    Mengurangi gangguan dari lingkungan -    Jaga privacy klien -    Jaga kebersihan ruangan 2.      Kaji tanda-tanda vital 3.      Selingi makanan dengan minum dengan porsi sedikit tapi sering 4.      Catat intake dan out put 1.      Atur posisi klien 2.      Berikan kompres panas lokal 3.      Kurangi aktivitas 4.      Anjirkan tirah 1.      Anjurkan klien untuk tirah baring 2.      Batasi aktivitas 1.      Berikan informasi kepada klien mengenai penyakitnya 2.      Ajarkan cara pencegahan dan alternatif pengobatannya 3.      Konsul dengan dokter ahli gizi untuk menentukan dietnya	Cara khusus untuk meningkatkan nafsu makan klien Membantu mengkaji keadaan klien Memudahkan makanan masuk tanpa muntah Meningkatkan rasa nyaman Mengurangi rasa mulas dengan vasodilatasi pembuluh darah/melancarkan peredaran darah Menurunkan kualitas sakla nyeri Menurunkan peristaltik Menurunkan peristaltik usus Membantu mengurangi keletihan Meningkatkan pengetahuan tentang penyakitnya Mengurangi terjadinya penyakit serupa pada keluarganya Membantu menentukan jenis diet yang sesuai untuk mempercepat kesembuhan

 

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO	HARI/ TGL	DIAGNOSA	WAKTU	TINDAKAN	EVALUASI	PARAF
1 2 3 4	Kamis 16-09-04 Kamis 16-09-04 Jum’at 17-09-04 Jum’at 17-09-04	Potensial perubahan kebutuhan nutrisi kurng dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan Nyeri abdomen sehubungan dengan adanya peristaltik usus meningkat Intoleransi aktivitas sehubungan dengan keletihan Kurang pengetahuan mengenai proses dan penatalaksanaan penyakitnya	09.00 10.30 12.00 13.00 13.30 13.45 13.45 09.30 09.30 10.30 13.00	-    Memelihara kebersihan ruangan klien -    Mengurangi gangguan dari lingkungan -    Mengkaji tanda-tanda vital sbb : T : 120/70 mmHg N : 82 R : 18 S : 360 -    Membantu memberikan makan dan minum klien Menghitung intake dan out put Membantu klien mengatur posisi berbaring Memberikan kompres hangat kering pada klien Membantu aktivitas klien dengan membantu BAB dan BAK klien. Mengkaji TTV T : 120/20 mmHg N : 80 x/menit R : 19 S : 360 C Membantu klien membenahi posisi tidurnya dan memberitahukan untuk istirahat Membantu klien untuk BAB dan BAK Memberikan informasi yang cukup agar klien tahu mengenai penyakitnya dan cara perawatannya.	S : klien mengatakan masih susah makan O : makanan klien habis ½ porsi A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan I  : sesuaikan dengan intervensi perawatan E : rasa mual teratasi sedikit R : lanjutkan intervensi S : klien mengeluh sedikit berkurang nyerinya O : skala nyeri 3 A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan I  : sesuaikan dengan intervensi keperawatan E : rasa nyeri teratasi sesuai kriteria R : lanjutkan intervensi S : klien merasa nyaman O : klien tidur 7 jam A : masalah teratasi P : intervensi dihentikan S : klien mengerti tentang penyakitnya O : klien tampak tenang A : masalah teratasi P : intervensi dihentikan