ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. M DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN AKIBATKOLITIS ULSERATIF
DI RUANG PERAWATAN IX RUMAH XXX
CIMAHI
I. KONSEP DASAR
A. Tinjauan Teoritis
1. Pengertian
Kolitis ulseratif adalah kondisi kronis yang tidak diketahui penyebabnya, biasanya mulai pada rektum dan bagian distal colon dan mungkin menyebar ke atas dan melibatkan sigmoid dan colon desendren atau seluruh colon. Ini biasanya hilang timbul, tetapibeberapa individu mengalami gejala terus-menerus.
2. Klasifikasi
a. Penyakit ini disebut ringan bila terdapat diare 3-4 kali sehari, demam kurang dari 390C, berat badan tidak turun dan tidak anemis.
b. Penyakit ini disebut sedang bila diare menetap, kadang-kadang berdarah sampai lebih dari 6 kali sehari, demam lebih dari 390C penurunan berat badan 2,5 kg dan anemia.
c. Penyakit ini disebut berat bila terdapat 3 atau lebih gejala (diare, demam, penurunan berat badan dan anemia) atau adanya mega colon toksik.
3. Etiologi
Etiologi belum diketahui. Faktor predisposisi virus dan bakteri
4. Anatomi Fisiologi
Terdapat luka pada colon biasanya mulai dari rektum dan bagian distal colon dan mungkin menyebar ke atas dan melibatkan sigmoid dan colon desendren atau seluruh colon.
5. Patofisologi
Proses inflamasi yang terjadi biasanya dimulai di rektum, lalu dapat meluas ke proksimal namun tak pernah melewati colon. Bila bagian rektum saja yang terkena atau meluas sampai sigmoid disebut proktitis atau proktosigmoiditis, sedangkan bila seluruh colon terlibat disebut pankolitis.
6. Manifestasi Klinik
Gejala utama adalah rasa tidak enak pada perut disertai bertambahnya frekuensi defeksi. Rasa sakit perut bisa digambarkan sebagai mules, rasa tidak enak yang menetap di perut kiri, rasa tidak puas setelah buang air besar atau keinginan buang air besar tapi tidak ada yang keluar.
Sewaktu-waktu terdapat rasa nyeri yang hebat terutama di perut kiri bawah, nausea dan anoreksia dapat timbul pada serangan kekambuhan.
7. Penatalaksanaan
a. Pada yang ringan
1) Pembatasan makanan, pemberian makanan lunak yang mudah dicerna.
2) Medikamedrosa : anti diare dipakai opiat, bubuk koloid atau obat-obat anti spas modik.
3) Billa pasien timbul aspek psikiatrik seperti depresi berikan tranfulizer dan psikoterapi.
b. Pada yang sedang
Penderita perlu dirawat di RS, pemberian kotikoseroid seperti kortison, prednison atau deksametason dapat menolong, misalnya pemberian prednison 40-60 mg perhari, setelah keadaan membaik dosis diturunkan, bila terdapat ulkus peptikum dapat dicoba pemberian salazopirin 6-8 g sehari.
Perbaiki keadaan umum, antara lain pemberian cairan intravena bila dehidrasi atau gangguan elektrolit, pemberian preparat besi atau transfusi darah bila anemi.
c. Pada yang berat
Pemberian ACTH Intravena sebanyak 40-80 g dalam 1 liter dektrosa 5% yang diberikan dalam 8 jam merupakan terapi awal yang utama. Kemudian dilanjutkan dengan prednison. Pemeriksaan rontgen perlu untuk mengatahui mega kolon toksik dan perporasi. Pemberian edema barium dan anti spasmodik dihindari karena merangsang terjadinya mega kolon toksik. Bila demam tinggi boleh diberikan anti biotik spektrum luas karena mungkin adanya infeksi sekunder.
Perbaiki keadaan umum dengan pemberian cairan elektrolit atau transfusi darah. Bila 7-10 hari tidak ada perbaikan tindakan pembedahan perlu dipertimbangkan.
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pada Klien Kolitis Ulseratif
1. Pengakajian
a. Pengumpulan Data
Data yang diperlukan adalah :
1) Biodata
Identitas pasien termasuk nama, nama orang tua, umur, alamat, jenis kelamin, tanggal masuk RS (Joyce, Engel, 2001 : 11).
2) Riwayat kesehatan klien
3) Riwayat ksehatan dahulu
4) Riwayat kesehatan keluarga
5) Kebiasaan hidup
6) Pemeriksaan fisik
b. Analisa Data
Merupakan proses berpikir yang meliputi kegiatan mengelompokkan data menginterprestasikan dan membandingkan dengan standar yang normal, kemudian di analisa sehingga mendapat lembaran status yang normal dan kemudian penyebab timbulnya masalah klien (Marlyn E. Doenges, 1999 : 679).
2. Diagnosa Keperawatan dan Rencana Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah cara mengindentifikasi, memfokuskan dan mengatasi kebutuhan spesifik pasien dan respon terhadap masalah aktual dan resiko tinggi (Marlyn E. Doenges, 2000 : 8).
Perencanaan adalah kegiatan yang direncanakan perawat dalam membantu klien memecahkan masalah yang dihadapinya. Perencanaan terdiri dari : Tujuan, intervensi dan rasionalisasi (Marlyn E. Doenges, 1999 : 647).
3. Implementasi
Implementasi merupakan pelaksanaan rencana atau intervensi yang telah diterapkan, pada tahap ini perawat menerapkan keterampilan sikap dan pengetahuannya berdasarkan ilmu keperawatan dan ilmu lain yang terkait secara terintegrasi.
4. Evaluasi
Evaluasi adalah pengukuran keberhasilan, rencana perawatan dalam memenuhi kebutuhan klien, merupakan akhir dari proses keperaatan melalui catatan perkembangan.
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. M DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN AKIBAT KOLITIS ULSERATIF
DI RUANG PERAWATAN IX RUMAH SAKIT XXX
CIMAHI
A. PENGKAJIAN
I. Pengumpulan Data
a. Biodata
Nama klien : Ny. M
Jenis klamin : Perempuan
Umur : 63 tahun
Alamat : Jl. Menado No.2 A Bandung
Pekerjaan : HI Sipil
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda
Status : Kawin
Diagnosa Medis : Kolitis Ulseratif
No. Registrasi : 0750/XII/2003
Tanggal Masuk : 9 Desember 2003
Tanggal dikaji : 10 Desember 2003
b. Riwayat Kesehatan
1. Alasan masuk rumah sakit
Mengeluh mencret lebih dari 6 kali dengan keadaan veses tanpa lendir dan tanpa darah, klien mengeluh muntah setiap kali makan dan sejak itu klien tidak mau makan, kemudian klien dibawa ke UGD Rumah Sakit Dustira dan klien dianjurkan untuk di rawat.
2. Keluhan utama saat didata
Klien mengeluh sakit bahwa seluruh bagian abdomen terasa nyeri seperti di remas dengan skla nyeri 3 (nyeri sedang) dan tubuh klien terasa lemas. Nyeri dirasakan menyebar ke daerah diagfragma dan punggung dan nyeri dapat berkurang apabila ia diberikan kompres hangat di daerah abdomen. Nyeri dirasakan oleh klien selama 30 menit secara bertahap
3. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien mengatakan bahwa sakit perut dan diare sudah dirasakannya sejak 1 hari sebelum klien dirawat di rumah sakit Dustira. Klien belum belum pernah di rawat sebelumnya.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga klien tidak ada yang mempunyai penyakit menular atau penyakit keturunan serta belum pernah ada yang di rawat.
5. Struktur keluarga
Klien adalah anak pertama dari dua bersaudara, klien sudah menikah dan mempunmyai 4 orang anak perempuan dan tinggal bersama adik, istri dan empat orang anaknya
Genogram
Keterangan :
Laki-laki :
Perempuan :
Klien :
Tinggal serumah :
Hub. Pernikahan :c. Data Biologis
1. Pola Kehidupan Sehari-Hari
NO | POLA | DI RUMAH | DI RUMAH SAKIT |
1 2 3 4 5 | NUTRISI a. Makan Frekuensi Jenis Jumlah Makanan Alergi Keluhan b. Minum Jumlah Jenis ELIMINASI a BAB Frekuensi Konsisitensi Warna Bau b BAK Frekuensi Warna Bau ISTIRAHAT TIDUR Kuantitas Malam Siang Kualitas POLA KEBERSIHAN Mandi Gosok gigi Keramas Gunting kuku AKTIVITAS | 3x/hari MB Satu porsi habis Tidak ada t.a.k 6-8 gelas /hari Air putih, air teh 1x/hari Lembek Kuning tengguli Khas 3-4 x/hari Kuning jernih Tajam 6-7 jam/hari Jam 22.00-04.00 Jam 13.00-14.00 Tidur nyenyak 2 x/hari, memakai sabun 2 x/hari, memakai pasta gigi 2 x/minggu, memakai sampo 1 x/minggu Dapat melakukan aktivitas sesuai dengan peran dan fungsinya | 3x/hari ML ¼ porsi habis Tidak ada Tidak ada nafsu makan, mual, dan muntah 8-9 gelas/hari Air putih + oralit dan terpasang infus RL 500 cc tts/mnt 1x/hari Encer tidak berlendir dan berdarah Hijau kehitaman Berbau busuk akibat pengaruh bakteri 4-5 x/hari Kuning agak keruh Tajam 4-5 jam/hari Jam 22.00-02.00 Jam 14.00-15.00 Sering terbangun sehubungan dengan nyeri perut Belum pernah Belum pernah Belum pernah Belum pernah Klien bedrest |
2. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum
Ø Kesadaran : Compos Metis
Ø Klien tampak lemas/kelelahan, wajah klien pucat dan mata cekung
Ø Tanda-tanda vital :
T = 100/60 mmHg
N = 60 x/menit
R = 20 x/menit
S = 36,5 0C
b) Kepala, leher, axila
Ø Kepala : bentuk simetris, tidak terdapat lesi maupun masa, rambut rontok, kotor dan berketombe, distribusi rambut tidak merata.
Ø Leher : tidak ada lesi maupun masa, bentuk simetris, trakhea di tengah dan tidak ada pembengkakan tiroid
Ø Axila : tampak kotor, berbulu, tidak terdapat lesi, modul mapun masa
c) Mata
Ø Konjungtiva : anemis, berwarna pucat
Ø Pupil : reflek terhadap cahaya
Ø Sklera : berwarna kekuning-kuningan
Ø Penglihatan : sudah tidak dapat membaca
Ø Terdapat lingkaran hitam disekitar mata
d) Telinga
Ø Terletak simetris kiri dan kanan serta berukuran sama
Ø Posisi spina sejajar dengan sudut mata
Ø Daun telinga keras, kulit lembut
Ø Keadaan telinga kotor
e) Hidung
Ø Bentuk hidung simetris kiri dan kanan
Ø Tidak terdapat lendir, polip maupun sumbatan
Ø Tidak nyeri tekan pada sinus frontalis maupun sinus maxilaris
Ø Dapat mencium bau dan dapat membedakannya
f) Mulut dan Paring
Ø Bibir kering dan pecah-pecah
Ø Mukosa mulut kering
Ø Gigi tidak lengkap
Ø Warna gigi putih kekuning-kuningan dan sedikit kotor
Ø Lidah simetris, berwarna putih dan agak kering
Ø Tonsil terletak simetris eksudat, posisi uvula di tengah dan berwarna merah jambu
g) Dada
Ø R. Thorax
· Bentuk simetris, pergerakan teratur, respirasi tidak sesak
· Kulit permukaan dada tidak terdapat lesi maupun nodul
· Tidak terdapat nyeri tekan
Ø Paru-Paru
· Ekspansi paru simetris
· Focal femitus : vibrosi meningkat pada jalur nafas utama dan menurun pada jalur nafas terakhir
Ø Jantung
· Tidak terdapat nyeri tekan
· Denytu jantung 80 x/menit
Ø Payudara
· Simetris kiri dan kanan
· Aerola berwarna hitam
· Tidak terdapat nodul
h) Abdomen
Ø Bentuk abdomen lembut dan datar
Ø Hepar tidak teraba dan tidak terdapat nyeri tekan
Ø Limfe tidak teraba membesar dan tidak ada nyeri tekan
Ø Terdapat nyeri tekan dan bising usus 17-18 x/menit
Ø Turgor kulit jelek
i) Ekstremitas Atas dan Bawah
Ø Kekuatan otot kaki dan tangan pada derajat 4
Ø Tidak terdapat oedema, tidak terdapat varices
Ø Turgor kulit lambat
Ø 
Pada lengan kanan terdapat infus RL 500 cc tts/menit
Pada lengan kanan terdapat infus RL 500 cc tts/menitØ Klien bedrest +4 +4
+4 +4
3. Data Psikologis
a) Status Emosi
Ekspresi wajah klien tampak murung, tapi klien dapat menerima keadaannya dengan harapan dapat sembuh dan beraktivitas seperti semula
b) Body Image
Klien mengatakan penyakitnya tidak mempengaruhi terhadap body image
c) Harga Diri
Klien mengatakan bahwa dirinya hanya dapat tidur terlentang
d) Ideal Diri
Klien berkeinginan cepat sembuh dan pulang sehingga dapat melakukan aktivitas seperti biasa
e) Peran
Klien mengatakan bahwa kebiasaannya sehari-hari tidak dapat dilakukannya lagi
4. Data Sosial
a) Gaya Komunikasi
Dalam menjawab setiap pertanyaan, klien menggunakan bahasa verbal, klien cukup terbuka dalam mengungkapkan perasaannya serta dapat menerima masukan dari orang lain
b) Pola Interaksi
Klien dapat memberikan respon terhadap perawat atau teman bicara
c) Pendidikan : Sekolah Dasar
d) Pekerjaan : Ibu rumah tangga
e) Hub. Keluarga : Dapat berinteraksi dengan baik
f) Sosiokultural : Sunda
g) Gaya Hidup : Sederhana
5. Data Spiritual
Klien adalah seorang penganut agama Islam yang berusaha untuk menjalankan ibadah sesuai dengan ajaran agama yang dianutnya dan klien berusaha, berdoa untuk kesembuhan penyakitnya.
6. Data Penunjang
LED : LED 60/70
7. Terapi
Ø Infus RL 20 tts/menit
Ø Tetrasiklin 3x500 mg
Ø Paracetamol 3x500 mg
Ø Oralit
Ø Cyproraxal 2x500 mg
Ø Metronidogole 3x500 mg
II. Analisis Data
Nama Klien : Ny. M
Ruang : IX
NO | DATA PENYIMPANG | KEMUNGKINAN PENYEBAB | MASALAH | |||
1 2 3 4 5 | DS : Ø Pasien mengatakan merasa haus dan klien merasa cemas Ø Klien mengeluh mual dan muntah serta BAB + 5-6 x/hari DO : Ø Turgor kulit jelek Ø Mata cekung Ø Konsistensi feses encer tapi tidak berlendir Ø Warna feaces berwarna hijau agak kehiataman Ø Bising usus meningkat Ø Mukosa bibir kering Ø Suhu 38,5OC DS : Klien mengeluh lemas mual, muntah serta tidak nafsu makan DO : Ø Makan ¼ porsi habis Ø Kekuatan otot derajat 4 Ø Rambut rontok DS : Ø Klien mengatakan perut kembung dan terasa sakit DO : Ø Abdomen terasa distensi Ø Bising usus Ø Pasien tampak lemas DS : Ø Klien mengeluh sering terbangun sehubungan dengan nyeri pada perut DS : Ø Terdapat lingkaran, hitam di sekitar mata Ø Mata sayu DS : Ø Klien mengeluh sejak masuk rumah sakit belum pernah melakukan personal hygiene DO : Ø Kulit kotor Ø Rambut Kotor Ø Gigi kotor |  bakteri masuk ke dalam intestinalPeristaltik usus meningkat Trancit untuk absorpsi terganggu Sari-sari makanan sulit diserapSehingga air dan garam mineral terbawa ke dalam ususCairan dan elektrolit terbuang melalui feces Ganguan keseimbangan cairan dan elektrolit  Infeksi bakteri dalam intestinal  iritasi ususHCL lambung meningkat
Merangsang cortex Respon muntah (mual) MuntahIntake berkurang Kebutuhan nutrisi tidak terpenuhi Gangguan pemenuhan pola nutrisi  Peningkatan peristaltik ususPenurunan pergerakan spineter  Terjadi peregangan dan spasme pada intestineKram abdomen dan distensi abdomen Gangguan rasa nyaman nyeriGangguan nyaman nyeri Persepsi nyeri dicortex cerebriMerangsang RAS teraktivasi  Fase terjaga Gangguan istirahat dan tidur BedrestMobilitas terbatas Tidak dapat melakukan personal hygiene dengan mandiri Gangguan personal hygiene | Gangguan Keseimbangan cairan dan elektrolit Gangguan pemenuhan Pola Nutrisi Gangguan rasa nyaman nyeri Gangguan istirahat dan tidur Gangguan personal hygiene |
Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah
1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit sehubungan dengan output yang berlebihan
2. Ganguan pemenuhan pola nutrisi sehubungan dengan mual
3. Gangguan nyaman nyeri sehubungan dengan spasme abdomen
4. Gangguan istirahat dan tidur sehubungan dengan nyeri
5. Gangguan personal hygiene sehubungan dengan bedrest
B. PERENCANAAN
Nama klien : Ny. M
Ruang : IX
NO | DIGNOSA KEPERAWATAN | TGL DITEMUKAN | TGL TERATASI | PARAF |
1 2 3 4 5 | Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit sehubungan dengan output yang berlebihan Ganguan pemenuhan pola nutrisi sehubungan dengan mual Gangguan nyaman nyeri sehubungan dengan spasme abdomen Gangguan istirahat dan tidur sehubungan dengan nyeri Gangguan personal hygiene sehubungan dengan bedrest | 10-12-2004 10-12-2004 10-12-2004 10-12-2004 10-12-2004 | 11-12-2004 11-12-2004 11-12-2004 11-12-2004 11-12-2004 |
RENCANA KEPERAWATAN
NO | DIAGNOSA KEPERAWATAN | PERENCANAAN | ||
TUJUAN | INTERVENSI | RASIONALISASI | ||
1 2 3 4 5 | Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit sehubungan dengan output yang berlebihan ditandai dengan : Ds : Klien merasa haus, BAB 5-6 x/hari Do : Ø Turgor kulit jelek Ø Mata cekung Ø Konsistensi feaces cair, warna kuning, lendir (-) Ø Suhu 38OC Ø Mukosa bibir kering Ganguan pemenuhan pola nutrisi sehubungan dengan mual ditandai dengan : Ds : Klien mengeluh lemas, serta tidak nafsu makan Do : Ø Makan ¼ porsi habis Ø Kekuatan otot derajat 4 Gangguan nyaman nyeri sehubungan dengan spasme abdomen ditandai dengan : Ds : Klien mengeluh sakit perut Do : Ø Klien nyeri tekan pada abdomen Ø Adanya peristaltik yang meningkat Gangguan istirahat dan tidur sehubungan dengan nyeri ditandai dengan : Ds : Ganguan mengatakan sering bangun sehubungan dengan nyeri pada perut Do : Ø Klien tampak lesu Ø Mata sering Gangguan personal hygiene sehubungan dengan bedrest ditandai dengan : Ds : Ø Klien mengatakan selama di rumah sakit belum pernah melakukan personal hygiene Do : Ø Kulit kotor Ø Rambut kotor Ø Gigi kotor | Ganguan keseimbangan cairan dapat teratasi dengan kriteria : JANGKA PENDEK Ø Rasa haus berkurang Ø Turgor kulit baik Ø Mata tidak cekung Ø BAB 1-2 x/hari Ø Konsistensi tidak encer JANGKA PANJANG Gangguan keseimbangan cairan terpenuhi JANGKA PENDEK Ø Pasien tidak mual dan muntah saat makan Ø 1 porsi habis Ø Pasien tidak lemah JANGKA PANJANG Ø Pola nutrisi klien terpenuhi Kebutuhan istirahat tidur terpenuhi dengan kriteria : JANGKA PENDEK : Ø Wajah klien tidak pucat Ø Fase nyeri berkurang Ø Bising usus normal JANGKA PANJANG Ø Nyeri yang dirasakan dapat hilang Gangguan istirahat tidur dapat teratasi : JANGKA PENDEK Ø Klien tampak segar dan tidak terlihat lemas Ø Tidur 6-7 jam/hari Ø Konjungtiva tidak anemis JANGKA PANJANG Ø Pola tidur klien teratur Gangguan pemenuhan personal hygiene dapat teratasi dengan kriteria : JANGKA PENDEK Ø Setelah perawatan badan rambut klien bersih dengan waktu 2 hari JANGKA PANJANG Ø Kebutuhan personal hygiene terpenuhi | Ø Panatu intake, output Ø Pertahankan masukan cairan yang adekuat Ø Kaji tanda dan gejala dini, volume cairan Ø Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat Ø Berikan nutrisi dalam porsi kecil, sering dalam keadaan hangat Ø Berikan nutrisi diet lunak Ø Singkirkan pemandangan yang tidak menyenangkan dan bau tidak sedap Ø Menganjurkan klien untuk berbaring dan memebrikan kompres Ø Berikan masukan dalam jumlah kecil dan sering Ø Kolaborasi dengan dokter pemberian obat analgetik Ø Atur posisi pasien senyamn mungkin Ø Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang Ø Mengganti alat tenun dan membersihkan ruangan Ø Kaji ulang kemampuan klien Ø Membersihkan badan klien cara diseka Ø Cuci rambut klien dengan dilakukan di atas tempat tidur | Ø Catatan intake output dapat membantu mendeteksi tanda ketidakseimbangan cairan Ø Dapat memebrikan intake cairan sesuai kebutuhan Ø Memungkinkan cairan untuk memeperbaiki defisit Ø Mencegah muntah, mengganti cairan yang hilang Ø Dapat menimbulkan selera makan Ø Makanan tidak mengiritasi usus Ø Pemandangan yang tidak menyenangkan dan bau dapat merangsang muntah Ø Untuk mengurangi rasa nyeri pada perut Ø Untuk memulihkan cairan yang keluar dari tubuh klien Ø Dengan pemberian obat analgetik akan mengurangi rasa sakit Ø Dengan mengatur posisi klien dapat merelaksasi otot Ø Dapat memberikan ketenangan kepada pasien sehingga tidur dengan nyenyak Ø Dapat memberikan kenyamanan pada pasien Ø Dapat mengetahui sejauh mana kemampuan klien dalam pemenuhan personal hygiene Ø Dengan membersihkan badan klien membuat klien segar Ø Dapat menghilangkan ketombe dan rambut bersih |
CATATAN TINDAKAN DAN EVALUASI
NO | TANGGAL/JAM | TINDAKAN DAN EVALUASI | PARAF |
1 2 3 4 5 | 110-12-2003 10.00 wib 11.00 wib 12.00 wib 13.00 wib 11-12-2003 10.00 wib 11.00 wib 12.00 wib 13.00 wib 10-12-2003 10.00 wib 11.00 wib 12.00 wib 13.00 wib 11-12-2003 10.00 wib 11.00 wib 12.00 wib 13.00 wib 12-12-2003 10.00 wib 11.00 wib 12.00 wib 13.00 wib 10-12-2003 10.00 wib 11.00 wib 12.00 wib 13.00 wib 11-12-2003 10.00 wib 11.00 wib 12.00 wib 13.00 wib 10-12-2003 10.00 wib 11.00 wib 12.00 wib 13.00 wib 11-12-2003 10.00 wib 11.00 wib 12.00 wib 13.00 wib 10-12-2003 10.00 wib 11.00 wib 12.00 wib 13.00 wib 11-12-2003 10.00 wib 11.00 wib 12.00 wib 13.00 wib | Ø Mengobservasi tanda-tanda vital : Hasil : T : 120/90 mmHg N : 80 x/menit S : 37OC R : 20 x/menit Ø Memberikan minum sebanyak 100 cc Hasil : Klien menghabiskan minum Ø Memberikan makanan lunak dalam keadaan hangat Hasil : ¼ porsi habis Ø Memberikan obat paracetamol kepada pasien Hasil : Suhu badan pasien turun Ø Mengobservasi tanda-tanda vital : Hasil : T : 120/90 mmHg N : 80 x/menit S : 36OC R : 20 x/menit Ø Memberikan minum sebanyak 100 cc Hasil : Klien menghabiskan minum Ø Memberikan makanan lunak dalam keadaan hangat Hasil : ½ porsi habis Ø Memberikan obat peroral tetrasiklin, cypopraxal dan metronidazole Hasil : Klien merasa tenang Ø Mengobservasi tanda-tanda vital : Hasil : T : 120/90 mmHg N : 80 x/menit S : 36OC R : 20 x/menit Ø Memberikan minum sebanyak 100 cc Hasil : Klien dapat menghabiskan minum Ø Memberikan makanan lunak dalam keadaan hangat Hasil : ½ porsi habis Ø Memberikan obat peroral tetrasiklin, cypopraxal dan metronidazole Hasil : Klien merasa tenang Ø Mengobservasi tanda-tanda vital : Hasil : T : 120/90 mmHg N : 80 x/menit S : 36OC R : 20 x/menit Ø Memberikan minum sebanyak 100 cc Hasil : Klien dapat menghabiskan minum Ø Memberikan makanan lunak dalam keadaan hangat Hasil : ½ porsi habis Ø Memberikan obat peroral tetrasiklin, cypopraxal dan metronidazole Hasil : Klien merasa tenang Ø Mengobservasi tanda-tanda vital : Hasil : T : 120/90 mmHg N : 80 x/menit S : 36OC R : 20 x/menit Ø Memberikan minum sebanyak 100 cc Hasil : Klien dapat menghabiskannya Ø Memberikan makanan lunak dalam keadaan hangat Hasil : Klien dapat menghabiskan 1 porsi Ø Menganjurkan klien tidur siang Hasil : Klien tidak dapat tidur dengan nyenyak Ø Mengobservasi tanda-tanda vital : Hasil : T : 120/90 mmHg N : 80 x/menit S : 36OC R : 20 x/menit Ø Menganjurkan klien untuk berbaring dengan memberikan kompres hangat Hasil : Nyeri sedikit berkurang Ø Kolaborasi makanan lunak dalam keadaan hangat Hasil : ½ porsi habis Ø Kolaborasi dengan dokter dengan pemberian obat analgetik Hasil : Rasa sakit berkurang Ø Mengobservasi tanda-tanda vital : Hasil : T : 120/90 mmHg N : 80 x/menit S : 36OC R : 20 x/menit Ø Menganjurkan klien berbaring dan memberikan kompres hangat pada derah abdomen Hasil : Nyeri berkurang Ø Memberikan makanan lunak dalam keadaan hangat Hasil : ½ porsi habis Ø Pemberian obat analgetik Hasil : Rasa sakit berkurang Ø Mengobservasi tanda-tanda vital : Hasil : T : 120/90 mmHg N : 80 x/menit S : 36OC R : 20 x/menit Ø Mengatur posisi tidur klien Hasil : Klien merasa nyaman Ø Mengganti alat tenun dan membersihkan ruangan Hasil : Ruang tampak bersih Ø Menciptakan lingkungan yang tenang Hasil : Klien dapat tidur dengan tenang Ø Mengobservasi tanda-tanda vital : Hasil : T : 120/90 mmHg N : 80 x/menit S : 36OC R : 20 x/menit Ø Mengatur posisi pasien dengan baik Hasil : Klien merasa nyaman Ø Mengganti alat tenun dan membersihkan ruangan Hasil : Ruangan bersih Ø Menciptakan lingkungan yang tenang Hasil : Klien dapat tidur Ø Mengobservasi tanda-tanda vital : Hasil : T : 120/90 mmHg N : 80 x/menit S : 36OC R : 20 x/menit Ø Mengkaji kemampuan klien untuk pemneuhan mpersonal hygiene Hasil : Klien belum mampu melakukan Ø Membersihkan badan klien dengan diseka Hasil : Klien tampak bersih Ø Mencuci rambut klien di atas tempat tidur Hasil : Rambut klien tampak agak bersih Ø Mengobservasi tanda-tanda vital : Hasil : T : 120/90 mmHg N : 80 x/menit S : 36OC R : 20 x/menit Ø Mengkaji kemampuan klien untuk pemenuhan personal hygiene Hasil : Klien mampu melakukan personal hygiene Ø Membersihkan badan klien dengan diseka Hasil : Badan klien bersih Ø Membersihkan rambut klien Hasil : Rambut klien bersih dan tidak berketombe |
CATATAN PERKEMBANGAN
NO | CATATAN PERKEMBANGAN | PARAF |
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 | Tangal 10-12-2003 S : Klien mengatakan ingin minum O : Bibir klien kering dan pecah-pecah A : Gangguan keseimbangan cairan belum teratasi P : Melanjutkan intervensi S : Klien mengatakan tidak nafsu makan O : Makan ¼ porsi habis A : Gangguan pola nutrisi belum teratasi P : Melanjutkan Intervensi S : Klien mengatakan nyeri perut seperti di remas O : Bising usus meningkat A : Gangguan pola nutrisi belum teratasi P : Melanjutkan Intervensi S : Klien mengatakan tidak bida tidur dengan nyenyak O : Klien tampak gelisah A : Gangguan pola istirahat tidur belum teratasi P : Melanjutkan Intervensi S : Klien mengatakan tidak bisa mandi di rumah sakit O : Badan dan rambut klien tampak kotor A : Gangguan personal hygiene belum teratasi P : Melanjutkan Intervensi Tangal 11-12-2003 S : Klien mengatakan sudah banyak minum O : Turgor kulit baik A : Keseimbangan cairan dan elektrolit teratasi sebagian P : Melanjutkan intervensi S : Klien mengatakan rasa mual berkurang O : ½ porsi habis A : Pemenuhan pola nutrisi teratasi sebagian P : Melanjutkan Intervensi S : Klien mengatakan nyeri perut berkurang O : Wajah klien tidak tampak meringis A : Gangguan rasa nyaman nyeri teratasi sebagian P : Melanjutkan Intervensi S : Klien mengatakan dapat tidur dengan nyenyak O : Klien tampak segar A : Gangguan istirahat tidur belum teratasi sepenuhnya P : Intervensi dihentikan S : Klien mengatakan badannnya bersih dan segar O : Klien tampak segar A : Masalah personal hygiene teratasi P : Intervensi dihentikan Tangal 12-12-2003 S : Klien mengatakan banyak minum O : Turgor kulit baik A : Keseimbangan cairan dan elektrolit teratasi P : Intervensi dihentikan S : Klien mengatakan tidka muntah O : 1 Porsi habis A : Pemenuhan pola nutrisi teratasi P : Intervensi dihentikan S : Klien mengatakan nyeri perut hilang O : Wajah klien tampak segar A : Gangguan rasa nyaman nyeri teratasi P : Intervensi dihentikan |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar